| کدملی: |
4433294438 |
| نام: |
حمید |
نام خانوادگی: |
حسینی فهرجی |
| نام پدر: |
احمد |
شماره شناسنامه: |
4341 |
| جنسیت: |
مذکر |
وضعیت تاهل: |
مجرد |
|
تاریخ تولد:
|
1365/5/22 |
|
نوع دانشگاه محل تحصیل:
|
دانشگاههای اصلی وزارت علوم |
استان محل تحصیل:
|
آذربایجان غربی |
|
شماره دانشجویی:
|
871991001 |
تلفن همراه: |
09131568681 |
| تشرف به صورت: |
دانشجويي مجردي(فردي-تنها) |
تشرف همراه با: |
فردي-تنها |
| کدپستی: |
8917865155 |
| آدرس: |
یزد یزد یزد آزادشهر - خ مخابرات - پلاک 101 |
|
* :
از این برگه دو پرینت(کپی) تهیه کرده و یکی را به مسئول عمره دانشگاه
تحویل دهید و دیگری را نزد خود نگاهدارید
|
|
|
اینجانب...............................با مطالعه مطالب راهنما و با آگاهی
یافتن کامل از ظوابط و مقررات، اقدام به تکمیل فرم نموده ام
|
|
و مسئولیت ناشی از هرگونه اشتباه و یا عدم صحت اطلاعات به عهده اینجانب می باشد
|
نام و نام خانوادگی
امضا و تاریخ
|
|